Patient Enquiry Form

All required fields are mark as *
1. Name of the patient: လူနာအမည္ *

2. Date of birth: ေမြးေန႔ *

3. Sex: *  Male - က်ား Female - မ
4. Nationality: ႏိုင္ငံသား *

5. Passport no: ပါတ္စပို႔နံပါတ္ *

6. When do you want to go? ဘယ္ေတာ့ သြားမယ္မွန္းထားလဲ

7. Preferred consultant သင္ေရြးခ်ယ္လိုေသာ အထူးကုဆရာ၀န္အမည္ (ရွိလွ်င္)

8.Preferred healthcare centre သင္ေရြးခ်ယ္လိုေသာ ေဆးရံု၊ေဆးခန္းအမည္ (ရွိလွ်င္)

9. Contact Detail ဆက္သြယ္ရန္လိပ္စာ
Address: ေနရပ္လိပ္စာ *

Phone number: ဖုန္းနံပါတ္ *

10. Current History: လက္ရွိျဖစ္ေနေသာ ေရာဂါရာဇ၀င္ *
Major complaint/s: အဓိက လကၡဏာမ်ား * (လက္ရွိ ဘာေတြခံစားေနရလဲ။)

Other complaint/s: အျခား လကၡဏာမ်ား * (လက္ရွိ ဘာေတြခံစားေနရလဲ။)

11. Remark အျခားေရးလိုသည္မ်ားေရးရန္

12. Currently taking drugs လက္ရွိေသာက္/သံုးေနသည့္ ေဆး၀ါးမ်ား *

13.Drug allergy - မတည့္ေသာေဆး၀ါးမ်ား * (ရွိလွ်င္ အျပည့္အစံု ေရးေပးပါ။ မရွိက မရွိေၾကာင္း ေရးေပးပါရန္)

Your Email (required)

Subject

Comments are closed.